案例六

    問題一

    1）帕金森病的病理生理學(xué)：

    臨床上，pd的主要特征是靜止性震顫?強(qiáng)直?運(yùn)動(dòng)遲緩和步態(tài)異常，這也被認(rèn)為是pd的“四主征”?其他的特點(diǎn)還包括凍結(jié)步態(tài)?姿勢(shì)不穩(wěn)?言語困難?自主神經(jīng)功能紊亂?感覺異常?心境障礙?睡眠障礙?認(rèn)知功能減退和癡呆?這些癥狀因其多巴胺治療反應(yīng)不佳，故稱為pd的非多巴胺能性癥狀?

    從病理上來講，pd的主要特征是黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元的退化，紋狀體多巴胺減少和神經(jīng)元內(nèi)異常蛋白聚集體路易小體的形成?

    2）

    治療方法：

    疾病的運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀都會(huì)影響工作和日常生活能力，因此，用藥原則應(yīng)以達(dá)到有效改善癥狀、提高工作能力和生活質(zhì)量為目標(biāo)。

    對(duì)于用藥：

    左旋多巴，一般使用復(fù)方左旋多巴（芐絲肼/左旋多巴、卡比多巴/左旋多巴），根據(jù)病情而逐漸增加劑量至療效滿意和不出現(xiàn)副作用的適宜劑量維持；

    多巴胺受體激動(dòng)劑，應(yīng)從最小劑量開始，逐漸增加劑量至獲得滿意療效而不出現(xiàn)副作用為止。

    mao-b（單胺氧化酶b型）抑制劑，主要有司來吉蘭和雷沙吉蘭。

    t（兒茶酚-o-甲基轉(zhuǎn)移酶）抑制劑，主要有恩他卡朋，托卡朋。

    金剛烷胺，可改善少動(dòng)、強(qiáng)直、震顫。

    抗膽堿能藥物，適用于伴有震顫的患者。

    問題二：

    卡比多巴是aadc抑制藥，與左旋多巴合用時(shí)，可減少左旋多巴在外周組織的脫羧作用，使較多的左旋多巴到達(dá)黑質(zhì)-紋狀體而發(fā)揮作用，提高左旋多巴的療效。兩者合用，可減少左旋多巴用量，明顯減輕或防止左旋多巴的毒副作用以及治療開始時(shí)能縮短達(dá)到療效的時(shí)間。

    問題三：

    1）原因：多巴胺很難通過血腦屏障。

    2）注意事項(xiàng)：

    1、帕金森病的一線治療藥包括左旋多巴、非麥角類多巴胺受體激動(dòng)劑、b型單胺氧化酶抑制劑。

    2、考慮在所有（除了年輕）患者中開始左旋多巴治療，特別是具有嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)癥狀的患者（由于其在運(yùn)動(dòng)癥狀的獲益表現(xiàn)優(yōu)秀）或認(rèn)知功能損害。

    3、需監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)并發(fā)癥（運(yùn)動(dòng)失調(diào)、運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)）、沖動(dòng)行為，并據(jù)此調(diào)節(jié)劑量。

    4、不要突然停藥，這可能引起惡性高熱（帕金森高熱綜合征）。

    案例七

    問題一：

    因?yàn)椴∪吮旧矸逝?，心臟壓力大，心肌耗氧量增加，爬樓時(shí)心肌短暫缺血，導(dǎo)致胸痛。而冬天冷，血管收縮，致心臟壓力更大，更缺血。

    問題二：硝酸甘油是硝酸酯類的代表藥。硝酸甘油的基本藥理作用是松弛平滑肌，但具有器官組織的選擇性，以對(duì)血管平滑肌的作用最顯著。由于硝酸甘油可擴(kuò)張?bào)w循環(huán)血管及冠狀血管，因而具有如下作用：降低心肌耗氧量；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加缺血區(qū)血液灌注；降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性；保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞，減輕缺血性損傷。

    問題三：

    1）心絞痛類型：分為穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛及變異型心絞痛三大類。

    2）原因：冠狀動(dòng)脈供血不足，或心肌耗氧量增加，導(dǎo)致心肌暫時(shí)性缺血、缺氧。

    問題四：

    舌下含服是因?yàn)樯嘞碌拿?xì)血管分布較為豐富，是利于藥物吸收的，生物利用度可以達(dá)到80％，所以是急救時(shí)的首選。如果口服，在經(jīng)肝臟代謝以后藥效大大減弱，生物利用度僅為8％。因此吞咽不利于王阿姨的疼痛減輕。

    問題五：

    適合，因?yàn)槠蛰谅鍫柧哂胸?fù)性變時(shí)變力作用，減輕心肌做功減少心肌耗氧量。

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