那么，抑制死的發(fā)生原理是什么呢？

    抑制死，是由于一些支配心臟活動的迷走神經(jīng)受到刺激后過度興奮，致使心血管活動突然被抑制而發(fā)生心搏驟停，從而導(dǎo)致的死亡。比如上述案例中，當(dāng)頸部兩側(cè)受到暴力累及頸動脈竇時，頸動脈竇內(nèi)血壓迅速升高，引起壓力感受器強烈興奮，就會通過迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致心搏驟停，從而產(chǎn)生不幸的結(jié)果。

    可以刺激迷走神經(jīng)的，當(dāng)然不僅僅是“吻頸”。在法醫(yī)學(xué)實踐中，我們發(fā)現(xiàn)，利用鈍性外力擊打或壓迫頸部、心前區(qū)、心后區(qū)、會陰部，以及某些醫(yī)療活動，如胸腹部穿刺，尿道擴張、引流等，都可能導(dǎo)致抑制死。

    這也是我們在電視劇中經(jīng)?？吹降模腥擞檬终仆祟i部側(cè)面一砍，他人迅速喪失意識而昏厥倒地的理論基礎(chǔ)了。

    頸動脈竇受擊打或壓迫，導(dǎo)致昏厥是比較多見的，導(dǎo)致死亡卻是比較罕見的。不過，并不是說頸動脈竇受到擊打，就一定會導(dǎo)致昏厥。這也是此類電視劇的一個“bug”（漏洞）。如果人沒有昏厥怎么辦？

    有些同學(xué)看完這些，就會比較擔(dān)心了。我們知道了這些地方受到打擊有可能會導(dǎo)致抑制死，但是我們總不能時時刻刻都保護著這些地方吧？萬一被碰到了咋辦？

    其實這就是杞人憂天了。我在前文已經(jīng)說過，這種死亡事件發(fā)生的概率極小。抑制死的發(fā)生和人體狀態(tài)、健康狀況、神經(jīng)敏感性等個體因素相關(guān)，即使在同一個體身上，也并不是受了外力就一定會昏厥或者死亡。

    比如：在一起學(xué)生斗毆案件中，一個男孩被別人一拳擊中胸口，立即發(fā)生心搏驟停而死亡；在一個流產(chǎn)的醫(yī)療糾紛案例中，一個女孩去醫(yī)院進行流產(chǎn)手術(shù)，手術(shù)還未正式開始，只是牽拉了宮頸口就發(fā)生了心搏驟停而導(dǎo)致死亡。但絕大多數(shù)人被擊打胸口、進行流產(chǎn)手術(shù)都不會有生命危險，這就證實了抑制死的個體差異性以及極端偶然性的屬性。

    法醫(yī)在接到此類案件的時候，首先要了解案情、查明死亡之前的過程。在尸檢的過程中，要確實排除窒息、損傷、電擊、高低溫、疾病和中毒等死亡原因。結(jié)合調(diào)查情況，法醫(yī)才可以出具抑制死的鑒定結(jié)論。

    比如之前說的學(xué)生斗毆案件中，法醫(yī)通過尸檢發(fā)現(xiàn)，死者的心前區(qū)皮膚有一小塊淤血，但是并沒有發(fā)現(xiàn)其他可以致命的損傷。胸口也僅僅是淤血，并沒有肋骨骨折、氣胸或者胸腔臟器血管破裂的情況。在排除了其他的死因之后，法醫(yī)了解了案情和死亡過程。死者在胸口被拳擊之后，立即倒地，神志喪失，面色蒼白，四肢冰冷。那么，在這個案件中，法醫(yī)就有充分的依據(jù)判斷死者系心前區(qū)遭受鈍性暴力，導(dǎo)致抑制死。當(dāng)然，在這起案件中，因為有毆打行為，即便是極小概率事件，行為人也應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的刑事責(zé)任。不過，如果抑制死是由正常的醫(yī)療行為導(dǎo)致的，那么這種死亡事件就不應(yīng)該被稱為“醫(yī)療事故”。

    綜上所述，法醫(yī)對抑制死的判斷，其主要手法是“排除法”。換句話說，法醫(yī)不能根據(jù)死亡過程來直接認(rèn)定抑制死，認(rèn)定抑制死的前提是排除了其他死因的可能。

    最后，在抑制死發(fā)生的前夕，如果采取的措施得當(dāng)，是有希望避免悲劇發(fā)生的。對于以“心搏驟?！睘橹饕飨蠛椭滤罊C制的抑制死，如果在發(fā)生前夕，立即采取胸外按壓、口對口人工呼吸等急救措施，是有希望把即將發(fā)生抑制死的人從死神手里搶回來的。

    自救x小劇場

    小白：“頸動脈竇受輕微外力就能致死！師父您說的真對，可咱們的脖子也太脆弱了。勒、扼，會導(dǎo)致窒息；受傷，會導(dǎo)致失血?？墒?，這輕微外力都會弄死人，這也太夸張了。”

    聶之軒：“抑制死是一種極小概率事件，倒是不需要什么特別防范，平時注意不讓心前區(qū)、頸動脈竇位置、會陰部受傷，就可以最大限度地防范了。不過，有一點要特別提一下。”

    小白：“什么？”

    聶之軒：“我上次看到一則視頻，在馬拉松賽場上，一名選手身體不適，突然暈倒。周圍的熱心群眾上來就噼里啪啦一頓胸外按壓，可是那名選手明明還在動?！?/br>
    小白：“這個我知道，胸外按壓之前，首先要確認(rèn)當(dāng)事人有沒有呼吸、心跳，有沒有意識，可不能亂做。那個選手可能本來只是有點暈，最后卻給人按得胸痛?！?/br>
    聶之軒：“是啊，人明明還有心跳，你去反復(fù)按壓，反而有可能引起當(dāng)事人的抑制死。那樣可就是好心辦壞事了。當(dāng)然，如果我們在日常生活中見到有人受到輕微外力就倒地，心跳、呼吸停止的情況，那就有可能是抑制死了。在這種情況下，如果及時有效進行cpr（心肺復(fù)蘇術(shù)），是有機會搶救回一條生命的。”

    小白：“所以凡事不能只知其一不知其二，對吧？”

    聶之軒：“是的。另外，還有一點要提示。在抑制死的發(fā)生場景中，有不少是在進行醫(yī)療行為中發(fā)生的，比如胸腹部穿刺或者尿道擴張等。這樣的情況很容易引起醫(yī)療糾紛，甚至成為信訪案件。”

    小白：“其實，這只是單純的醫(yī)療意外?！?/br>
    聶之軒：“是啊，所以有很多知識是需要提前科普的。事情發(fā)生后再去解釋，可能別人就不信了?！?/br>
    第18章 第十八案 頭發(fā)下的秘密

    “她明明是摔死的！”

    夏曉曦仿佛是和丈夫吵架了。她的母親給她打電話的時候，感覺夏曉曦的聲音不大對勁，而且仿佛聽見有她丈夫罵罵咧咧的背景音。確實，夏曉曦結(jié)婚后一年，和丈夫關(guān)系就不太和諧了，吵嘴、打架成了家常便飯。

    可憐天下父母心，夏曉曦的父母想來想去還是不放心，又打了個電話，可是沒有人接聽。不過天色已晚，也不方便過去看看，夏曉曦的父母熬了整整一夜，第二天一早就趕到了夏曉曦家里。

    可是眼前的景象把他們驚呆了。

    夏曉曦的家已經(jīng)被警察設(shè)立了警戒帶。他們瘋了似的想沖進家里，卻被警察攔了下來。一問才知道，夏曉曦昨天晚上睡覺的時候，不慎從床上跌落，頭部受傷，死亡了。

    在臥室的門邊，夏曉曦的丈夫跪在地上哭泣，他自責(zé)因為自己睡覺太死，沒有及時發(fā)現(xiàn)夏曉曦跌落床下。如果發(fā)現(xiàn)得早，夏曉曦說不定還有得救。

    警察們首先排除了有外來人進入室內(nèi)的可能。那么，只剩下兩種可能：一種是夏曉曦意外死亡，一種是她丈夫殺害了她。

    夏曉曦躺在床邊，并沒有想象中那么血跡斑斑。事實上，她的皮膚沒有破損，所以也沒有出血。經(jīng)過法醫(yī)初步尸表檢驗發(fā)現(xiàn)，除了頭部，她全身沒有任何損傷。僅僅在她的額部有一個皮下血腫。

    看起來，她真的像是從床上跌落，撞擊到了額部，導(dǎo)致顱腦損傷而死亡。

    不過，為什么額部著地致死，被發(fā)現(xiàn)的時候卻是仰面的？參與案件的人員眾說紛紜。有的警察認(rèn)為，顱腦損傷后，夏曉曦可能仍然具備活動能力，所以自主翻身求救；也有的法醫(yī)認(rèn)為，是丈夫在發(fā)現(xiàn)夏曉曦尸體后，翻轉(zhuǎn)觀察、施救，但因為情況緊急，所以沒有提供這一挪動尸體的信息；還有的警察認(rèn)為，這可能不是一起單純的意外事件。

    既然有爭議和疑點，南安市公安局決定對夏曉曦的尸體進行解剖檢驗。

    跟尸表檢驗的結(jié)果一樣，夏曉曦除了頭部，其他部位沒有任何損傷。但是聶之軒切開夏曉曦頭皮的時候，發(fā)現(xiàn)她的帽狀腱膜下，有一塊不小的血腫。打開頭皮以后，發(fā)現(xiàn)夏曉曦的頭部有一條線狀骨折線，從額部向頂部延伸。鋸開顱骨以后，發(fā)現(xiàn)夏曉曦的額部有一大塊硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下出血，而且還有一塊比較嚴(yán)重的腦挫傷。同時，在夏曉曦的枕部腦組織上，聶之軒也發(fā)現(xiàn)了一處腦挫傷。而這處腦挫傷對應(yīng)的顱骨和頭皮沒有損傷。

    “這是對沖傷嗎？”小白指著夏曉曦枕部腦組織的挫傷說。

    “是的?！甭欀幷f，“腦挫傷，一般對應(yīng)部位的頭皮、顱骨會有損傷。如果腦損傷對應(yīng)的頭皮、顱骨沒有損傷，而對側(cè)部位頭皮有損傷，那肯定就是對沖傷?！?/br>
    “這既然是對沖傷，”小白說，“看起來她真的是摔跌導(dǎo)致的顱腦損傷。”

    “不?！甭欀帗u著頭說，“對沖傷只能說明是頭顱在運動中受力突然靜止而導(dǎo)致的損傷，是減速運動損傷，但減速運動損傷不等于摔跌傷?！?/br>
    “被人打擊頭部，顱腦受力后會加速，只有摔跌，才是顱腦受力后減速啊?！毙“渍f。

    “觀察顱腦損傷，一定要從全局來看，而不能單獨地看某一處損傷?！甭欀幷f，“我們別忘記了，死者的帽狀腱膜下有出血。而一般直接撞擊、擊打是不能造成帽狀腱膜下出血的，其多見于拉扯頭發(fā)中?！?/br>
    “我明白了?！毙“渍f，“如果拉扯一個人的頭發(fā)，迫使她的頭部撞墻或者撞地，也是頭部的減速運動，和摔跌致傷的機制是相同的，也可以形成對沖傷！不同的就是，迫使的力量，也會在尸體上留下痕跡。”

    聶之軒微笑著點頭，說：“對，這并不是一個意外摔跌致死的事件，而是一起故意殺人的案件！通知刑警隊抓人吧！”

    案情x剖析

    顱腦損傷死

    在前面的十七次死因剖析中，我們大致歸納了十七種可以導(dǎo)致死亡的方式。從這一案開始，我們就人體各個可以致命的部位，介紹一些致命部位受傷致死的機制。

    顱腦損傷死是我們最常見的機械性損傷致死的類型，是暴力致死的主要原因，也在暴力致死案例中占重要位置。顱腦損傷可以是現(xiàn)場滿是腦漿的開放性顱腦損傷，也可以是外表看起來毫無損傷痕跡的閉合性顱腦損傷。顱腦損傷可以是鈍器、銳器造成，也可以是火器造成；可以在命案中見到，也可以在交通事故中見到。

    研究顱腦損傷，對判斷案件性質(zhì)、推斷致傷工具和致傷過程、劃定偵查范圍、向法庭提交證據(jù)等都具有重要意義。

    下面我們從外及內(nèi)，簡單介紹一下法醫(yī)研究顱腦損傷死的一些要素。

    一、頭皮損傷

    世界上沒有隔山打牛的武功，所以暴力導(dǎo)致顱腦損傷死，都會在頭皮上留下痕跡。因為頭皮上有毛發(fā)，所以如果不剃除毛發(fā)，有的時候可能不能發(fā)現(xiàn)損傷所在，這也是現(xiàn)在尸體解剖要求必須剃除毛發(fā)的原因。

    頭皮損傷有可能是皮內(nèi)出血和皮膚創(chuàng)口，也有可能是皮下出血，還有可能是帽狀腱膜下出血。研究頭皮損傷的部位，可以推斷受力的方式和方向；研究頭皮損傷的形態(tài)，有助于推斷致傷工具。比如在頭皮創(chuàng)口里發(fā)現(xiàn)了磚屑，就可以推斷致傷工具是磚頭。再比如上述案例中，因為發(fā)現(xiàn)夏曉曦的帽狀腱膜下有出血，就推斷出她被拉扯過頭發(fā)。帽狀腱膜是一層由致密的纖維組織構(gòu)成的膜，它的下面是疏松結(jié)締組織。正是因為它，我們的頭皮才可以相對于顱骨有滑動的空間。直接打擊的暴力，是不能導(dǎo)致帽狀腱膜下出血的，只有拉扯頭發(fā)，才能形成。

    二、顱骨損傷

    顱骨為一個空腔球體，分為顱蓋骨和顱底骨。顱蓋骨骨折在顱腦損傷中比較多見。不同形態(tài)的顱骨骨折，可以幫助法醫(yī)推斷致傷工具、打擊點、打擊次數(shù)和順序以及打擊方向。

    比如某人的顱骨穿孔性骨折，呈八角形，就可以據(jù)此推斷致傷工具應(yīng)該是八角錘。

    顱骨的線性骨折，還會造成一種現(xiàn)象，叫作“骨折線截斷現(xiàn)象”。有兩條以上骨折線互相截斷的話，說明死者頭部被二次以上打擊，第二次打擊形成的骨折線不超過第一次打擊形成的骨折線。據(jù)此不僅僅可以判斷打擊的次數(shù)，還能根據(jù)骨折線互相截斷的現(xiàn)象判斷頭部被多次打擊的先后順序。

    再比如，某人頭部粉碎性骨折，一塊顱蓋骨都碎了，那么碎得最深的地方，就是他頭部被擊打的部位。

    除了顱蓋骨，對顱底骨損傷的鑒定有時也很有意義。因為顱底骨位于顱底，外力是不能直接接觸到的，所以通常見于顱蓋骨的骨折延伸至顱底，或者巨大暴力導(dǎo)致顱骨整體變形，從而導(dǎo)致顱底骨骨折。也有見于高墜案例中，死者坐位著地，力量沿著脊柱傳導(dǎo)到顱底，導(dǎo)致枕骨大孔附近骨折。

    在此之外，還有一種嚴(yán)重的顱骨骨折，我們稱之為“全顱崩裂”。這種骨折已經(jīng)分不清骨折的形態(tài)和部位了，是全顱廣泛性的骨折形態(tài)。因為顱骨非常堅硬，所以這種骨折是一般人力難以造成的，通常見于交通事故、爆炸、槍傷或者高墜案例中。

    三、顱腦損傷

    顱腦損傷致死的機制，并不是頭皮損傷和顱骨骨折，這兩者都不能導(dǎo)致死亡。真正導(dǎo)致死亡的，是腦組織的損傷。

    打開顱骨后，可以看到一層膜，稱為硬腦膜。切開硬腦膜，就可以看到腦組織了，腦組織的表面附著著一層透明的蛛網(wǎng)膜。因此，腦組織受傷出血，有可能是硬腦膜外血腫，也有可能是硬腦膜下血腫，或者蛛網(wǎng)膜下血腫。有時還有腦組織的挫裂傷和顱內(nèi)血腫。明確腦損傷的類型，有利于明確外力和死亡的關(guān)系，從而給法庭提供證據(jù)。

    特別要注意的是，有些打架糾紛案件中，死者存在顱腦損傷，但也存在腦血管的病變。此時法醫(yī)就要明確死者顱腦內(nèi)出血死亡，究竟是外傷直接導(dǎo)致，還是疾病直接導(dǎo)致，從而明確當(dāng)事人責(zé)任、保障當(dāng)事人合法權(quán)益。

    比如老秦以前處理過一個案件，兩人在糾紛中，一個人突然倒地后死亡。經(jīng)過解剖檢驗發(fā)現(xiàn)，死者的頭皮有一個血腫，但是顱骨無骨折，硬腦膜外、硬腦膜下都沒有出血。死亡的原因是蛛網(wǎng)膜下廣泛性出血、顱內(nèi)血腫，腦組織也沒有發(fā)現(xiàn)挫傷。經(jīng)過法醫(yī)的細(xì)致檢驗，發(fā)現(xiàn)死者的基底動脈環(huán)上有一個動脈瘤，正是這個動脈瘤破裂，才導(dǎo)致了大量出血，從而引起死亡。那么，死者的死，并不是外力導(dǎo)致的，而是因為外力誘發(fā)動脈瘤破裂而導(dǎo)致的。因此，死者并不是對方打死的，而是打架誘發(fā)了疾病突發(fā)死亡的。這就明確了當(dāng)事人的責(zé)任。

    第十八案中，在對夏曉曦進行死因分析時，提到顱腦損傷中有個“對沖傷”。對這個傷進行分析，也是法醫(yī)經(jīng)常會運用的研究損傷的方法。對沖傷是指法醫(yī)發(fā)現(xiàn)的腦挫傷、出血的部位對應(yīng)的頭皮和顱骨沒有損傷，而是在對側(cè)位置有頭皮和顱骨的損傷。有對沖傷的存在，可以提示死者的頭顱是在運動中受力，而后突然靜止的一種減速運動損傷。對沖傷多見于摔跌，強迫撞擊也可以造成。

    自救x小劇場

    小白：“師父，我有一個疑惑，人們常說后腦勺不能摔，可是枕骨是顱骨中最厚的部分，那為什么還這么不經(jīng)摔呢？”

    聶之軒：“雖然枕骨是最厚的，可是一旦枕部受傷，就有可能導(dǎo)致腦干損傷。腦干是機體的生命中樞，這里受傷，是非常容易危及生命的。即便腦干沒有直接受傷，后顱凹位置出現(xiàn)積血，壓迫腦干，一樣可以直接危及生命。當(dāng)然，不僅僅是后腦勺很重要……”

    小白：“我知道，還有就是我們的‘太陽xue’。這個位置叫翼點，這里的顳骨非常薄，容易骨折，一旦骨折，下面橫行的是腦膜中動脈，一條很重要的顱內(nèi)血管，一破，就會出現(xiàn)大量顱內(nèi)出血而致命?！?/br>
    聶之軒：“對，這些都是常識，我們從小就會被家長這樣教育?？墒亲罱铱吹揭环N案例，倒是很少見。我們都知道，顱底的骨質(zhì)比較薄，有個人把筷子塞在鼻孔里，結(jié)果摔了一跤，筷子直接從鼻腔插入，刺破了顱底的蝶骨頂面進入顱內(nèi)，從而導(dǎo)致死亡。所以，這種危險動作，咱們可是要堅決避免的?！?/br>
    小白：“聽你說的，我全身雞皮疙瘩都豎起來了。”

    第19章 第十九案 一摔成謎

    “摔跤也能死人？不可能，你看她背上那么多損傷，一定是被人打死的！”

    夏曉曦的生活其實一直都挺平順的，可是，夏曉曦的父母卻總是擔(dān)心自己的女兒出事。越是擔(dān)心什么，就越來什么。有一天，夏父接到了女婿的電話，他在電話里嘶喊著，夏曉曦出事了！

    事情遠(yuǎn)比夏父想象的要糟糕得多。當(dāng)夏父趕到醫(yī)院的時候，手術(shù)室的紅燈還在亮著，女婿捏著一張病危通知書，頹然地坐在門口。

    “怎么了？這是怎么了？”夏父歇斯底里地撕扯著女婿的衣領(lǐng)，夏母幾乎暈厥。

    “都怪我，都怪我！”女婿滿臉淚痕。

    “怎么都怪你了？”夏父警惕道，“你對我們家曉曦實施家暴了？”

    “不不不?！迸鲒s緊解釋道，“是我一直在打游戲，曉曦自己踩著一個板凳去吊柜拿被子，然后我就聽見轟隆一聲，她摔下來了，然后她就沒有意識了?！?/br>
    “摔跤？”夏父吼道，“摔跤能摔進手術(shù)室？”

    “我也不知道，醫(yī)生說是什么重度顱腦損傷?！?/br>
    不一會兒，手術(shù)室的紅燈滅了，醫(yī)生垂頭喪氣地走了出來。

    夏父感覺到了一絲不祥，跑上前去問道：“醫(yī)生，醫(yī)生，夏曉曦怎么樣了？”

    醫(yī)生頓了頓，說：“抱歉，病人顱底骨折、多根脊椎骨折、脊髓損傷。我們已經(jīng)盡力了。”

    “已經(jīng)盡力了？”夏父一時不知道醫(yī)生是什么意思。

    這時，護士把夏曉曦從手術(shù)室里推了出來，夏曉曦臉上蓋著森森的白布。

    夏母頓時開始號啕大哭，她的女婿一屁股坐在了地上，而夏父，用顫抖的手，拿出手機，撥通了110。

    “家屬懷疑她是被人打死的，而在場人，也就是死者的丈夫說，她是摔跤摔死的。”聶之軒對小白說道。

    “摔跤能摔出這么多根脊椎骨折？”小白拿著一張ct片，邊看邊說，“那應(yīng)該是個什么體位？”

    “就是！我女兒怎么可能是摔跤摔死的？你見過摔跤摔死的嗎？”等待尸檢結(jié)果的夏父說道。

    聶之軒瞪了一眼小白，對夏父說：“您別急，我們一會兒還需要進行解剖，之后才能知道她的損傷機制?！?/br>
    按照一貫的解剖順序，聶之軒開始對死者的胸腹腔進行例行解剖檢驗，同時由小白對尸體進行開顱。

    在聶之軒完成了胸腹腔的檢驗之后，小白剛好取下死者的腦組織。

    “呀！你看！”小白說，“枕骨大孔周圍骨折！她是被人打死的！”