手術(shù)果然在天擦黑了才做完。

    李主任是今晚的夜班，陳文強(qiáng)就說：“老李, 咱倆換一下, 你明天再上夜班?！?/br>
    知道陳文強(qiáng)是為自己好, 李主任就笑著接受了。站了大半天, 他早感覺到很疲憊了。身陷囹圄的那十來年, 不僅是在一個(gè)外科大夫最好的年華里斷了他的職業(yè)發(fā)展, 也極大地毀壞了他的身體健康。

    他現(xiàn)在也就是一個(gè)空架子而已。

    石主任跟著陳文強(qiáng)一起把患者送到監(jiān)護(hù)室安置好, 然后才說：“陳院長, 你和李大夫明天有手術(shù)，我昨晚的夜班就是在科里睡了一夜罷了, 今晚還是我來看著這患者好了?！?/br>
    陳文強(qiáng)很痛快地答應(yīng)，反正石主任住單身宿舍, 回去了也是他一個(gè)人。“那今晚就辛苦你了。有什么事兒忙不過來喊小李搭把手, 她住科里呢?！?/br>
    石主任笑著點(diǎn)頭應(yīng)了。

    可是這一夜就沒有昨晚的好運(yùn)氣了，到早晨交班的時(shí)候, 石主任還在手術(shù)室里沒回來呢。

    *

    李主任就問：“小李，老石那兒是什么手術(shù)？”

    “肝硬化大嘔血的。區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)過來的。叫了梁主任上臺(tái)?！?/br>
    “沒下三腔二囊管？”

    “四個(gè)月前第一次嘔血是內(nèi)科下了三腔二囊管，這是第二次了。今天凌晨內(nèi)科請會(huì)診，石主任去的, 然后找了梁主任決定急診手術(shù)。大約六點(diǎn)多點(diǎn)兒送患者進(jìn)的手術(shù)室。”

    這手術(shù)李敏心癢癢的不行，但她記得今天有一臺(tái)重要的擇期手術(shù), 只好眼巴巴地看著石主任去手術(shù)室了。

    “交班了?！弊o(hù)士長的時(shí)間把握得很準(zhǔn)。

    重點(diǎn)是昨晚的那個(gè)患者。所有人不得不佩服其生命力的強(qiáng)盛。只不過一晚的時(shí)間, 那么重的傷勢, 其生命體征恢復(fù)的速度, 就讓所有人對他能康復(fù)抱了明確的期待。而上周那幾個(gè)西瓜刀互相捅傷的患者，經(jīng)過支持治療后傷情也有明顯好轉(zhuǎn)。

    “科里有兩、三個(gè)重患，你們各班都打起精神來。尤其是上特護(hù)的人，千萬不要疏忽了。陳院長，你有什么事兒沒？”

    “沒有。”

    “散會(huì)?！?/br>
    *

    今天的擇期手術(shù)是一例硬脊膜動(dòng)靜脈瘺。

    患者自訴在半年前無誘因地出現(xiàn)了雙下肢遠(yuǎn)端無力，右側(cè)偏重。雙腿酸脹能行走，無踩棉花感，但下樓梯曾數(shù)次摔到。最近三個(gè)月發(fā)展到站立困難，需要借住拐杖輔助，并出現(xiàn)二便障礙，表現(xiàn)為排尿費(fèi)力有尿不盡感，大便每天3-5次。

    患者在當(dāng)?shù)卦鲅礳t檢查，診斷是腰間盤膨出椎間孔狹窄，治療三個(gè)多月未見效果轉(zhuǎn)來省院骨科病房。

    在國內(nèi)腰間盤膨出、椎間孔狹窄是歸骨科的病種。好在向主任為人雖跋扈，但是眼光和臨床技術(shù)不含糊，在經(jīng)治的臨床大夫給患者做了磁共振mri后，他發(fā)現(xiàn)不能排出脊髓血管畸形，立即發(fā)了會(huì)診單給陳文強(qiáng)。

    陳文強(qiáng)帶著李敏去會(huì)診，根據(jù)mri的影像，診斷為“脊髓血管畸形硬脊膜動(dòng)靜脈瘺sdavf”收了過來。然后李敏便在陳文強(qiáng)的指導(dǎo)下，在胡主任的配合下，先給患者做脊髓血管造影（mra）檢查。

    mra這個(gè)檢查不需要向血管內(nèi)注入造影劑，利用血液流動(dòng)與靜止的血管壁及周圍組織形成對比而直接顯示血管，基本能夠顯示了供血的動(dòng)脈、瘺口和引流的靜脈。

    但是這個(gè)無創(chuàng)的檢查，顯示的結(jié)果不能令陳文強(qiáng)滿意。

    胡主任曾建議陳文強(qiáng)試試有創(chuàng)造影檢查。陳文強(qiáng)猶豫了很久還是放棄了。

    “老胡，我查到了數(shù)例造影劑中毒導(dǎo)致截癱的案例報(bào)道，即便是水溶性的造影劑，患者出現(xiàn)不耐受時(shí)的反應(yīng)也很強(qiáng)烈。怕這患者承受不了，我想做術(shù)中造影。”

    胡主任搖頭反對：“這么冒蒙地上臺(tái)，術(shù)中造影要也顯示得不好呢？危險(xiǎn)性太高。”

    “兩害相較取其輕。他才五十出頭，就此截癱太可惜了?！?/br>
    *

    “小李，你推患者去手術(shù)室?！标愇膹?qiáng)對這個(gè)患者看得很重。從這個(gè)患者轉(zhuǎn)過來之后的病歷，陳文強(qiáng)沒讓實(shí)習(xí)生沾手一個(gè)字。李敏做的每一項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備、寫下的每一個(gè)醫(yī)囑，他都要仔細(xì)看過。

    對這個(gè)患者師生倆人投注了極大的精力。所有的臨床表現(xiàn)、查體結(jié)果，還有鑒別診斷等，李敏單用了一個(gè)本子做記錄。

    因?yàn)橛布鼓?dòng)靜脈瘺(sdavf)這個(gè)病例是最近幾年才走入陳文強(qiáng)視線中的。從1977年kendall和logue首次報(bào)告了10例sdavf以來，他們師生倆翻遍了國內(nèi)最近十年的神經(jīng)外科專業(yè)數(shù)得著的期刊，尚未查到國內(nèi)有人做過這方面的病例報(bào)道。

    這個(gè)屬于神經(jīng)外科的顯微手術(shù)并不復(fù)雜，比他們上次做的“煙霧病”要好做很多。

    第一種手術(shù)方案是瘺口切除(阻斷)術(shù)：只需要切除瘺口、然后做相應(yīng)的硬脊膜修補(bǔ)，但是涉及要切除胸椎t4-t6之間神經(jīng)根穿過的部分硬脊膜，不能損傷了神經(jīng)根。

    另一種方案是直接切除引流靜脈。這是上一種方案不能實(shí)施時(shí)采取的手術(shù)方式。

    因?yàn)榈谝环N方案里的切除或阻斷瘺口，可能會(huì)引起相應(yīng)脊髓節(jié)段的缺血、壞死，然后就會(huì)出現(xiàn)術(shù)后最可怕的并發(fā)癥——截癱。

    術(shù)前困擾陳文強(qiáng)和李敏最多的就是胸椎t4到t6間的動(dòng)脈行止和供養(yǎng)的脊髓節(jié)段。

    供養(yǎng)脊髓的動(dòng)脈來源復(fù)雜，頸椎、胸椎、腰椎各個(gè)不同。

    雖然這些供養(yǎng)脊髓的動(dòng)脈，不是單根、直達(dá)某個(gè)脊髓段，動(dòng)脈分支間有吻合存在，但在胸椎t4水平多會(huì)出現(xiàn)兩條根動(dòng)脈的吻合薄弱點(diǎn)；且一旦某一支完全截?cái)?、發(fā)生缺血現(xiàn)象后，這些吻合又不能建立起有效的側(cè)支循環(huán)，既不足以信賴、也不能依靠。

    這種動(dòng)脈解剖的不確定、復(fù)雜性、結(jié)構(gòu)的纖細(xì)性，是手術(shù)最大的危險(xiǎn)所在。

    為此術(shù)前陳文強(qiáng)找李敏專門談話。

    *

    “這個(gè)手術(shù)我準(zhǔn)備在術(shù)中進(jìn)行局部動(dòng)脈造影。這樣所需要注入的造影劑份量就少很多、患者發(fā)生造影劑意外的可能就非常小。而且我還準(zhǔn)備在分流的靜脈近端立即抽血，盡量減少造影劑在血管中殘存的余量。你明白我的意思嗎？”

    李敏點(diǎn)點(diǎn)頭說：“我明白。老師你說。”

    陳文強(qiáng)深吸一口氣說：“但是術(shù)中造影、點(diǎn)片就避免不了會(huì)受線。即便我們倆穿著鉛衣，對身體的損傷也還是不好估量。我是沒什么事兒的，兒子女兒都這么大了，不涉及生育的問題。但這么做就要求你起碼半年內(nèi)不能懷孕，免得卵巢吃線造成卵子異常出現(xiàn)畸形。”

    如果是與患者交代這些，李敏不會(huì)有異常心里波動(dòng)，可涉及到自己身上了，作為一個(gè)未婚的女孩子，她還是略微有些害羞。

    “嗯，我明白了。我沒有半年內(nèi)結(jié)婚的打算。”

    這樣的手術(shù)方案，倆人是要披著鉛衣上臺(tái)的。器械護(hù)士徐麗和巡臺(tái)護(hù)士馮姐做了調(diào)換。劉主任在試過鉛衣的重量后，直接放棄了跟臺(tái)。

    “師妹，你行嗎？這可有幾十斤呢。”

    “應(yīng)該可以。”行不行的，神經(jīng)外科的顯微手術(shù)只有自己和陳文強(qiáng)倆人能做，李敏別無退路，必須要把這個(gè)手術(shù)撐下來。

    石主任也是知道他們今天的這個(gè)手術(shù)重要，才提出要替陳文強(qiáng)值班。他隱約覺得陳文強(qiáng)想憑這個(gè)病例，在學(xué)術(shù)上走得遠(yuǎn)一點(diǎn)兒。

    這對他沒什么壞處，他自然是鼎力支持了。支持的結(jié)果就是李敏他們這面準(zhǔn)備開臺(tái)了，他們那邊還在浴血奮戰(zhàn)呢。

    *

    開臺(tái)以后，李敏和陳文強(qiáng)的動(dòng)作就很快，倆人一個(gè)上了五十歲、早過了體力的巔峰值；另一個(gè)也不是膀大腰圓的壯小伙，節(jié)省體力的唯一方法就是加快手術(shù)速度。

    胡主任親自來做術(shù)中造影和點(diǎn)片。

    造影劑在確定的胸椎t4階段供給動(dòng)脈遠(yuǎn)端注入，立即就在屏幕是顯示出其走向和分支、以及其供養(yǎng)的脊髓節(jié)段。

    胡主任不等陳文強(qiáng)發(fā)話，就立即點(diǎn)了兩張片子。

    “再來?！?/br>
    ……

    “小李，記住沒有？”

    “記住了?！?/br>
    馮姐的年齡雖然大了，但是她的動(dòng)作仍然非常準(zhǔn)確，她看著屏幕上顯示的圖像，用兒科最細(xì)的頭皮針，扎到遠(yuǎn)端的引流靜脈血管里，將注入的造影劑大部分都抽了出來。

    ……

    “果然第一種方案不是完全行得通的。”陳文強(qiáng)嘟囔著脫下手術(shù)袍。胡主任推著機(jī)器出去，招呼等在外間的護(hù)士們進(jìn)來，幫著陳文強(qiáng)、李敏、還有馮姐脫掉鉛衣，重?fù)Q上無菌手術(shù)袍。

    有了明確的脊髓供給動(dòng)脈的血流行止，剩下的手術(shù)部分不論是切除瘺口還是截?cái)嘁鞯撵o脈，對于陳文強(qiáng)和李敏來說就沒有什么難度了。

    手術(shù)很完美。

    *

    徐麗過來清洗顯微器械，她悄悄問李敏：“李大夫，剛才照影時(shí)你怕不怕？”

    李敏笑著搖搖頭：“不怕。我又不會(huì)在半年內(nèi)結(jié)婚的。”

    “那你什么時(shí)候結(jié)婚??？我看和你一起分來的女生，今年差不多都要結(jié)婚了。”

    “等他回來就結(jié)婚。”李敏說的很輕松，好像她等的那個(gè)人只是短程出差一樣。

    馮姐走過來拽了徐麗一把，示意她不要再問了。等李敏離開洗手池，馮姐板著臉呵斥徐麗：“她對象在前線打仗呢，什么時(shí)候能回來、是不是能回來都不知道。你問的什么傻話，不是勾得人家不安難過嗎？”

    徐麗被馮姐說得面紅耳赤，吶吶道：“我去向她道歉?！?/br>
    “算了，你不會(huì)說話就少說一句，沒人把你當(dāng)啞巴賣了?！?/br>
    徐麗從實(shí)習(xí)就是馮姐帶著的，三年下來倆人的感情非常深厚。馮姐平日里為人寬和敦厚，甚少見她與誰大聲小氣地說話。

    徐麗的眼淚一滴滴落到眼前用過的器械上。

    “你還委屈了嗎？”

    “沒有。馮老師，是我冒失了。我也是擔(dān)心李大夫受線的事兒?！?/br>
    “陳院長肯定考慮過了的，李大夫是醫(yī)大畢業(yè)的，這事兒她心里會(huì)有數(shù)?！?/br>
    *

    “老陳，去x光看錄像？”

    “好啊。讓誰喊小李一聲，讓她快點(diǎn)兒。”

    他們要看的錄像是剛才做的手術(shù)。周主任為這臺(tái)手術(shù)特意利用私人關(guān)系，從電視臺(tái)借了一臺(tái)攝像機(jī)，據(jù)說是省城目前最好的攝像機(jī)。

    昨天一早他就頂著手術(shù)室護(hù)士長的殺人目光，請人在手術(shù)間里準(zhǔn)備攝像機(jī)的安放、并仔細(xì)調(diào)校拍攝的角度。

    最后護(hù)士長咬牙切齒地威脅周主任：“要是明天無影燈出了什么問題，我就把你掛上去?！?/br>
    “我這也是為了咱們省院啊。這樣的手術(shù)國內(nèi)就沒什么報(bào)道，有了這個(gè)手術(shù)錄像，將來放給學(xué)生看，也顯得省院不比醫(yī)大附院差不是?！?/br>
    “哼。說的好聽?！?/br>
    周主任等護(hù)士長走了以后，他跟攝影師嘟囔：“這母老虎，把我掛上去頂無影燈用么。”

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    *

    肝硬化大嘔血下三腔二囊管，實(shí)習(xí)消化內(nèi)科的第一天，夜班見到的就是這個(gè)。

    每次第一個(gè)夜班都死人……

    搶救、死亡小結(jié)、死亡討論……

    傷不起啊

    **

    供應(yīng)頸部脊髓的動(dòng)脈起源于鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、頸深動(dòng)脈、頸升動(dòng)脈的分支。

    胸腰段脊髓是由胸主動(dòng)脈肋間動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈腰動(dòng)脈的分支供應(yīng)，偶爾也由髂內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)。

    脊髓有兩套幾乎獨(dú)立的動(dòng)脈系統(tǒng)或者叫縱行吻合鏈：一根前動(dòng)脈和兩條后動(dòng)脈。

    后面更細(xì)的前動(dòng)脈和后動(dòng)脈就太專業(yè)了，略。