手術室護士長終于等到陳文強結束手術了, 她急急地問道：“陳院長，你知道今天全院改了探視制度嗎？”她這么問是因為有親友打電話、問及省院改了探視制度的事兒。

    陳文強疲憊地搖頭： “我昨晚在婦產(chǎn)科守了一夜，今天沒回科室就直接過來了?！?/br>
    他所言非虛，昨天是在婦產(chǎn)科守了一夜。還是第二夜。雖然不用他到床頭看患者, 但是為了保證讓醫(yī)大附院呼吸科過來幫忙的主治醫(yī)工作便利，他是在婦產(chǎn)科辦公室里坐著的。后半夜實在困的厲害了，他才裹著值班用的軍大衣, 趴在桌子上打個盹。連暖氣片跟前都沒有去。他自覺婦產(chǎn)科里的暖氣片都不安全，也琢磨了明年該怎么把全院的暖氣片都大檢修一次。

    連續(xù)兩夜沒能好好休息，偏偏趕上今天這臺手術出現(xiàn)意想不到的事兒，讓他一度以為要卡在手術臺上了。

    這個患者是經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科轉診過來、必須要做手術治療的“煙霧病”。

    煙霧病就是原發(fā)性頸內(nèi)動脈末端進行性狹窄、閉塞及腦底出現(xiàn)異常血管擴張網(wǎng)所致的腦出血或缺血性疾病。病因不清, 十年前（1980年）由日本首先提起該病。陳文強花了很大力氣才得到很少一點兒的這方面的相關資料。

    外科治療說起來很簡單, 就是解決供血問題。

    但也是有條件限制的，那便是出血型的——要清除血腫、做外引流；出血恢復期和缺血型——將顱外動脈的血液直接供應缺血的腦組織，建立側枝循環(huán)。

    側枝循環(huán)的建立說的挺簡單的, 做起來不是那么容易的。

    比如陳文強今天嘗試開始做的術式, 患者也是他挑選了兩年才動手的病例。是缺血型的煙霧病?；颊哒祲涯?，只有40歲，卻出現(xiàn)間斷性頭暈2年、右側肢體乏力、言語不清一周入院。全腦血管造影發(fā)現(xiàn)雙側頸內(nèi)動脈末端閉塞, 大腦前、中動脈變細。具體是左側大腦中動脈起始段閉塞，右側大腦中動脈變細。

    ct影像結果也與臨床查體相符合。所以陳文強根據(jù)患者的年齡、病情等反復考慮, 決定嘗試做左側顳淺動脈-大腦中動脈吻合加腦膜翻轉、顳肌貼敷術。為此這他還抽了一下午的時間、帶著李敏去實驗室里, 反復練習在顯微鏡下的血管吻合cao作。實驗體就是剃毛之后、離斷的老鼠尾巴。

    可他萬沒想到充足的準備、千挑萬選的病例, 前面都進行的非常順利時候, 卻在手術的最關鍵部分，血管吻合時，40歲的壯年男子居然出現(xiàn)了5、60歲人的血管硬化情況。

    術中是用直徑10-0（22um）的尼龍線做血管的吻合，居然第一針就發(fā)生了血管撕裂。這要是李敏固定血管的鐘表鑷子有了任何移動，陳文強都會毫不留情地立即把她攆下臺，換成一直陪在邊上的梁主任上臺。可是他從目鏡里清楚地看到李敏鉗夾的血管沒有半絲的移動。

    他自己的手用了多大的力氣，自己心里還是有數(shù)的。

    “老梁，”陳文強不敢移動自己的頭部、免得回頭還要重新找術野，他嘴里抱怨：“這血管太脆了，根本不是40歲人的血管……”

    梁主任看到撕裂的血管，心里也犯難：術前反復斟酌了好久、好容易確定了入路、挑選到這條直徑達到1.5mm要求的血管，難道就這樣放棄了？前面的游離可都是為了這條血管能做吻合的準備啊。

    “換了會不會和這個一樣？”既然是血管脆，就可能是全脆，再換一根還未必有這樣的直徑，供血范圍等也要重新考慮……這根本就是華山一條路的事兒，沒的換之語，梁主任沒直接說。

    陳文強的眉頭皺得能夾死蚊子了?！爸暗臋z測可沒發(fā)現(xiàn)他血管是這樣啊?！?/br>
    “是啊。這樣的血管不閉塞，稍微激動點兒也是容易出血的。要不換小李試試？女孩子手輕。”

    坐在一邊成木頭人的李敏簡直要嚇傻了，這是大腦中動脈哎！李主任你要不要這么坑我?。?/br>
    陳文強卻立即說：“小李，你試試。在這針的對側做全層縫合一針。像吻合結腸-直腸殘端那樣做。”李主任的建議他下意識就照做。

    李敏只好向器械護士要過直形持針器。在五倍的放大鏡下，直徑75um的縫合針，雖細小但也還看得清楚。她慢慢地用尖端只有1mm的鐘表鑷、把縫合針的后1/3遞到持針器張開的2mm小口里夾好，然后她選擇了忽視陳文強對血管壁的牽引，采用穿過一端血管壁拉出縫合針及線、重新固定縫合針、再穿另一端的血管壁的做法。

    等她把尼龍線完全拉到合適的位置，用打結鑷子完成cao作，陳文強與她一樣做了長出氣的動作。如果是位置不好的血管，李敏這樣的吻合可以?？涩F(xiàn)在斷端對齊的血管這樣吻合，換個時候他就要罵人：想縫到猴年馬月??！

    然而這一針成功了，血管壁沒有撕裂！

    梁主任在陳文強剪線后大贊一聲：“好！小李天生就是吃這碗飯的?！?/br>
    “老陳，你昨晚是不是沒睡好？”李主任站在他的身后“提醒式”地問了一句。

    “是沒怎么睡?！标愇膹娪行┎缓靡馑?。今天是第一次做這樣的新術式。他昨晚不該值夜班、或者說他該去婦產(chǎn)科值班室睡覺的。不對，他就不該替換舒文臣，該讓他三天三夜不休不眠地連軸轉？！

    但接著李敏提高聲音喊他，讓他從這樣的那樣的不該里回過神。

    縫完這一針，李敏就將空持針器遞還給器械護士：“老師，我手指……縫不了第二針?！?/br>
    果然，李敏的右手食指在微微抽動。

    “你這是太緊張了。放輕松些。就是再撕裂了，有我前面那一針在呢?！标愇膹姷淖彀褪沁@么安慰李敏，但他還是自己接了持針器，緩慢堅定地全層一針縫合下去了。

    一針成功！

    他認識到不是血管脆到不能吻合，而是自己心氣浮躁了。

    “小李，把這邊緣修剪一下。”

    “是?！敝鳖^剪刀總長也是8厘米，剪刀刃頭卻只有5mm長，只能用前面的一半來修剪血管。這就意味著最多只能張開3mm。這些大小只有8厘米長、最多10厘米的顯微器械，看起來很適合李敏的手指拿捏，但她也只小心地張開2mm的大小，慢慢將撕裂的血管邊緣修齊整。

    慢得陳文強心急到皺眉。但他想想還是縫合幾針后，交給李敏做進一步的吻合?！澳阆駝偛拍菢右部梢裕慌侣?，別撕裂就好。下一針的針距和我前面的針距要一樣?！?/br>
    “好?！崩蠲艚舆^持針器，這么玲瓏的器械讓她感覺很趁手?？p合幾針后，她再度交回去。m的，太緊張了。這不是告訴自己當結腸-直腸殘端全層吻合就可以的。

    倆人來回交替地吻合血管，麻醉周主任心里為陳文強嘆息，果然是歲月不饒人啊，要是既往陳文強年輕的時候，哪怕一夜未睡，他也不會將這么重要的地方讓別人縫上一針。

    不對，那時候陳文強也沒有做神經(jīng)外科的，他是第一次從南方回來才改將神經(jīng)外科做專業(yè)的。

    哼，這老小子運氣真好，換了別人不死也得被扒層皮，唯獨他來來回回南方北方地避禍——

    他自己嘴巴惹的禍！

    *

    最重要的血管吻合好，后面的腦膜翻轉、顳肌貼敷等雖有難度但壓力相對就小多了。但術中還要監(jiān)測吻合后的血管是否通暢、吻合后的血流量、血流方向、腦電波等。

    手術結束，李敏下意識看了一下時間，時間已經(jīng)過去五個小時了。

    “吻合花費的時間最多。這個術式是新術式，做多了就會快起來。”陳文強安慰李敏。

    “是我不敢一針穿透血管壁。我太怕撕裂血管了?！崩蠲魹樽约和下中g進程抱憾。

    “這樣怕點兒也好。”陳文強現(xiàn)在卻覺得李敏的謹慎是應該的。要是她在自己之后也撕裂了血管，則術前那么多的準備可能就要被放棄、將被迫選擇第二套方案。

    “咱們做神經(jīng)外科的，就怕傻大膽，哪地兒不管什么都敢上手，那是絕對不可以的。下回咱們試試直接將顱內(nèi)顱外的血管吻合，我總覺得萬一顳淺動脈原供應區(qū)出現(xiàn)頭皮壞死是個麻煩。”

    陳文強自己上手給患者做包扎，動作極其溫柔地放敷料，那樣子像對待他的心肝寶貝般仔細，嘴里卻嘮嘮叨叨地說著手術的事兒。

    李主任知道陳文強的秉性，見他這樣就知道他還沒有從這臺手術中走出來。有梁主任陪著他哼哈地應答就足夠了。

    他轉頭問李敏：“小李對顯微外科的器械用的很順手啊?！?/br>
    李敏摘了手套給陳文強遞東西，她笑笑回答李主任的問話說：“以前做動脈插管試驗，就是用顯微外科淘汰下來的鑷子、剪刀和持針器。前陣子陳院長幫我借了顯微器械練手感。”

    還有一個變化是今天器械護士給李敏準備了雙目鏡。關于目鏡的事兒，陳文強習慣了用單目鏡，但李敏強調(diào)：“讀書的時候都習慣用奧林巴斯雙筒的，單筒的我總覺得自己不能很快判斷距離?！?/br>
    這倒也不是什么大事兒，陳文強很爽快地允許李敏用雙目鏡了。

    “這可是咱們陳院長的寶貝。全院就這么一套，誰都不許碰的。前天消毒的時候他挑選器械，那樣子像防賊似的。喂，陳院長，你數(shù)數(shù)丟了什么沒有？”

    陳文強不理會護士長的揶揄，對器械護士說：“東西給我收拾好了，別丟了什么。這一套是托人從德國帶回來的，賒賬的。咱們省院還沒給錢呢。”

    這都可以？李敏詫異極了。

    護士長撇嘴：“你要用什么舒院長都能給你找來，你用不著把這些當傳家寶一樣?！?/br>
    “還傳家寶呢，兒子沒學醫(yī)，女兒也不想當大夫。我傳誰？”

    “呶，你邊上管你叫老師的。那可是咱們老李家的小姑奶奶，這套東西她用的挺順手的?！?/br>
    陳文強聞言則高興地說：“等我十年后退休，這套東西早用淘汰了。小李，用不上三五年，就會有更好的出來?！?/br>
    陳文強盯著器械護士一邊搽拭一邊收器械。器械上的血跡等要及時擦掉的，術后還要再擦洗一遍才能送去消毒。

    明天那個動脈瘤的手術還要用這套器械呢。

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    有位眼科老大哥，第二職業(yè)就是修手表。只有他手掌一半大的鑷子、螺絲刀等，在他手里乖巧的不得了。

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    目前煙霧病的手術方式是多樣的，大致分為直接血管搭橋手術、間接血管搭橋手術和聯(lián)合血管搭橋手術。

    有效治療煙霧病的是聯(lián)合血管搭橋術式。

    要從大腦表面找到適合做吻合的血管，這部分是要用神經(jīng)外科的顯微器械。

    ——精貴、也貴得離譜，摔一下就廢了。

    ***煙霧病手術的風險在術中術后的血壓管理，麻醉的誘導和蘇醒。難度在術前血管的挑選、判斷、吻合。